* آیا این فرم پذیرش را قبلا پر کرده اید؟


اطلاعات اصلی بیمار

* تاریخ نوبت شما

روز ماه سال
تاریخ نوبت را بدرستی وارد نمایید.

* نام و نام خانوادگی

نام و نام خانوادگی را وارد نمایید.

* جنسیت

جنسیت را مشخص نمایید.

* تاریخ تولد

سال
سال تولد را بدرستی وارد نمایید.

* موبایل

شماره موبایل را بدرستی وارد نمایید.

لطفا موبایلی که با آن ثبت نوبت کرده اید را وارد نمایید.

* تابعیت


* کدملی

کدملی را بدرستی وارد نمایید.

* استان

استان محل سکونت را بدرستی وارد نمایید.

* نحوه آشنایی با ما

نحوه آشنایی با ما را بدرستی وارد نمایید.

شرح کامل مشکل و علت مراجعه بیمار

* علت مراجعه

علت مراجعه را انتخاب نمایید

لطفا به این سوال به درستی پاسخ دهید.

* مشکل خود را به اختصار بنویسید:

لطفا مشکل خود را به اختصار بنویسید.

ارزیابی وضعیت سلامت بیمار

* آیا سابقه بیماری های زیر را داشته اید؟ آن را علامت بزنید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید. در صورت نیاز هیچکدام را انتخاب نمایید
لطفا شرح سابقه بیماری را بنویسید.

* شرح سابقه بیماری که داشته اید را بنویسید

* آیا در حال حاضر داروی خاصی مصرف می کنید؟


* چنانچه هر کدام از موارد زیر را دارید انتخاب کنید

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید. در صورت نیاز هیچکدام را انتخاب نمایید

ارزیابی وضعیت خواب بیمار

* 1. آیا به راحتی به خواب می‌روید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 2. میانگین خواب شما در شبانه‌روز چند ساعت است؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 3. آیا در طول شب مکرراً از خواب بیدار می‌شوید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 4. آیا کابوس شبانه یا خواب‌های بی‌معنی دارید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.