* سال تولد

سال
سال تولد را بدرستی وارد نمایید.

* در صورت نیاز به دریافت نتیجه فرم ، یکی از راه های ارتباطی زیر را وارد نمایید تا در اسرع وقت با شما تماس حاصل شود.

یکی از راه های ارتباطی زیر را وارد نمایید

موبایل

شماره موبایل را بدرستی وارد نمایید.

ایمیل

ایمیل را بدرستی وارد نمایید.

لطفا اطلاعات زیر را جهت بررسی سردردتان پر نمایید.

* 1- کدام قسمت سرتان درد می کند؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 2-آیا درد و گرفتگی در ناحیه گردن یا پشت سر و سرشانه ها و یا دردهای تیر کشنده به بازو و دست در اندام فوقانی دارید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 3-نوع سر درد شما چه مدلی است؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 4-آیا سردرد شما ماهیت ضرباندار ( احساس نبض عروق در سر ) دارد؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 5-مدت زمان درد چقدر است؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 6-آیا علائم دیگری هم دارید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 7-وقتی سردرد شروع شد، مشغول چه کاری بودید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 8-آیا قبل از شروع سردرد علائم هشداردهنده‌ای دارید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 9-شدت درد شما چقدر است؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 10-چه مدت است که سردرد دارید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 11-به طور میانگین چند روز در هفته سردرد دارید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 12-چه چیزی سردردتان را بدتر می‌کند؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 13-چه چیزی سردردتان را بهتر می‌کند؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 14-هر کدام از موارد زیر را داشته اید انتخاب نمایید:

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 15- آیا تا بحال برای درمان سردرد بوتاکس انجام داده اید؟

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.

* 16-تا بحال کدامیک از داروهای زیر را مصرف کرده اید؟ (قبلا یا اکنون)

یکی از موارد بالا را انتخاب نمایید.